Superficie Ocular

Ojo sano

Queratocono (y Ectasia Post-Lasik)

La cornea es la estructura mas externa del ojo. Sirve para proteger el resto de estructuras oculares y para permitir el paso de la luz hasta la retina, para ello la cornea debe ser fuerte y transparente.

Consta de 5 capas de tejido: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. El epitelio básicamente tiene como función ser una barrera para elementos extraños y microorganismos y nutrir-oxigenar el resto de la cornea a partir de las lagrimas. El estroma constituye aproximadamente el 90% del grueso de la cornea, esta compuesto mayoritariamente por queratocitos y fibras de colágeno unidas entre si, dando fuerza y forma a la cornea. El endotelio tiene como función básica el mantener una cierta deshidratación de la cornea para que se mantenga transparente.

El queratocono es una entidad que se caracteriza por una ectasia (deformación) de la cornea, generalmente causando una protusión a nivel central e inferior de la cornea, adelgazamiento del estroma con la consiguiente perdida de consistencia. En fases avanzadas esta deformación puede causar lesiones a nivel epitelial y endotelial, dando lugar a cicatrices que afectarán a la transparencia.

Puede afectar 1 de cada 2000 personas, en un 10% de casos puede haber antecedentes familiares, en nuestro medio la alergia ocular y el rascado crónico parecen tener un papel en la patogenia del queratocono. En la ectasia post-Lasik tenemos el antecedente de una cirugía Lasik, que provoca un adelgazamiento excesivo y posterior debilitamiento de la cornea.

El queratocono aparece más frecuentemente en la pubertad o adolescencia y puede evolucionar, más o menos rápidamente, hasta los 40-45 años, cuando se para la evolución en la mayoría de los casos. Puede afectar un solo ojo en el momento del diagnóstico, pero suele afectar, en su evolución, a los dos ojos.

Los primeros síntomas del queratocono son aumento de la miopía y astigmatismo dando lugar a disminución de la agudeza visual. En fases iniciales generalmente se conserva una buena agudeza visual corregida con gafas o lentes de contacto. En su evolución el astigmatismo se vuelve más irregular y más difícil de corregir y en fases finales las lesiones (roturas) que provoca la ectasia en las capas epiteliales o endoteliales puede dar lugar a cicatrices que van a empeorar la visión y precisar de soluciones quirúrgicas más agresivas.

El diagnostico del queratocono y de la ectasia post-Lasik se confirman con la topografía corneal. Con ella podemos seguir la evolución del queratocono.

Una vez diagnosticado el queratocono hemos de valorar:

  • Grado de evolución (astigmatismo, transparencia, agudeza visual).
  • Grado de progresión en exámenes sucesivos (cuanto más joven en el momento del diagnostico, más posibilidad de progresión).

Estos 2 puntos nos van a determinar el tratamiento.

El tratamiento está basado en 4 puntos:

  • Gafas o lentes de contacto.
  • Cross-linking.
  • Anillos intracorneales.

Anillos intracorneales

Anillos intracorneales

Anillos intracorneales

Anillos intracorneales

Anillos intracorneales

Anillos intracorneales

Transplante lamelar (una parte de cornea) o penetrante (toda la cornea). En el momento del diagnostico, si la cornea no presenta una curvatura elevada, es transparente y la agudeza visual con corrección es buena, podemos recetar gafas o lentes de contacto. Pero debemos hacer un seguimiento cada 5-6 meses para valorar si hay progresión (aumento de la curvatura). En caso de existir progresión, no insistiremos cambiando la graduación a las gafas o lentes de contacto, indicaremos el tratamiento de cross-linking.

El cross-linking consiste en la instilación hasta empapar la cornea, con una vitamina, la riboflavina, y la posterior irradiación con radiación ultravioleta. Con el cross-linking se establecen nuevos enlaces entre las fibras de colágeno, aumentando su dureza y parando la ectasia.

Es muy importante aplicar el cross-linking en fases iniciales, cuando la agudeza visual todavía es buena y el queratocono poco evolucionado.

Si nos encontramos con una cornea muy curvada, pero aun transparente, indicaremos la implantación de anillos intracorneales.

Los anillos intracorneales son segmentos curvados, de diferentes tamaños y grosor, que implantamos en el espesor del estroma mediante la tunelización del mismo con láser de femtosegundo.

Los anillos hacen la función de reformar la cornea y podemos asociar a los anillos el cross-linking según el resultado.

Una vez realizado el cross-linking o implantando anillos intracorneales, corregiremos el defecto residual con gafas o lentes de contacto.

En el caso de encontrarnos con un queratocono muy avanzado, con una cornea con cicatrices que afectan el eje visual, pensaremos en un transplante lamelar anterior si la cicatriz es superficial o transplante penetrante si las cicatrices son posteriores o de todo el grosor.

Puntos Importantes:

  • Diagnostico precoz.
  • Progresión.
  • Tratamiento precoz para parar progresion.
  • No insistir solo con gafas o lentes de contacto.

Degeneraciones de la Conjuntiva y de la Córnea

Las degeneraciones de la superficie del ojo aparecen con la edad y pueden estar relacionados con la exposición al sol. Para prevenir la aparición de estas lesiones las personas que pasen mucho tiempo en el exterior deben utilizar gafas de sol. Las más frecuentes son la pinguécula y el pterigion.

Pinguécula

La pinguécula es una alteración de la conjuntiva (la capa transparente que recubre la parte blanca del ojo) que aparece, en mayor o menor grado, en la mitad de la población adulta. Está relacionada con la exposición al sol y aparece en la parte interna blanca del ojo.

Es una lesión algo sobreelevada que puede ser transparente, blanquecina o amarillenta. Con el tiempo puede crecer, pero lo hace muy lentamente y de forma limitada. No suele dar síntomas pero puede ocasionar sequedad ocular o inflamarse, poniéndose roja y ocasionando un aumento de las molestias (pingueculitis).

Tratamiento: La mayoría de los pacientes no necesitan tratamiento. Si provoca sensación de cuerpo extraño se recetan lágrimas artificiales. En los casos en los que la pinguécula se inflama se dan antinflamatorios mientras dura el episodio.

La cirugía la reservaremos para los casos de inflamación frecuente, resistente a los antinflamatorios, o cuando la lesión es tan grande que provoca un problema estético. Consiste en la extirpación simple de la lesión.

Pterigion

El pterigion es una degeneración de la conjuntiva más agresiva. Suele aparecer también en la parte interna del ojo pero, a diferencia de la pinguécula, invade de forma muy lenta la córnea.

Normalmente el pterigion es una pinguécula que se ha transformado con el tiempo. La causa más frecuente es el sol pero también está relacionado con la inflamación y con la exposición al viento. Consiste en una lesión elevada, con vasos sanguíneos anómalos, que crece hacia la pupila. Si el pterigion está inflamado quiere decir que está activo y que crecerá.

Las consecuencias de esta lesión no maligna pueden ser más peligrosas que las de la pinguécula. Puede dejar una cicatriz blanquecina en la córnea que no desaparece aunque extirpemos el pterigion. Y en los casos más avanzados, con lesiones grandes que llegan cerca del centro de la córnea, pueden producir astigmatismo importante o pérdida de visión.

Tratamiento

Si el paciente tiene síntomas leves el tratamiento consiste en dar lágrimas artificiales o antinflamatorios. Pero si se demuestra que el pterigion está creciendo hacia la córnea se tiene que operar.

Hay dos tipos de intervenciones:

Extirpación Simple

Sólo se extirpa la lesión y se ponen unos puntos para cerrar la herida. En estos casos la zona operada puede quedar, con frecuencia, algo enrojecida. En casi la mitad de los pacientes el pterigion puede volver a aparecer, sobre todo en pacientes jóvenes.

Extirpación + Injerto Conjuntival

La zona extirpada se recubre con conjuntiva (la capa transparente que recubre la parte blanca del ojo) de la zona superior del mismo ojo. El resultado es muy bueno y, en la mayoría de los casos, no se nota la zona intervenida. El riesgo de que reaparezca la lesión es también muy bajo (menor del 5%).

Esta intervención también se puede realizar sin puntos, con un pegamento biológico. De esta manera se acorta el tiempo quirúrgico, disminuyen las molestias postoperatorias y evitamos la necesidad de retirar los puntos.

Debido a los excelentes resultados obtenidos es nuestra técnica elegida en todos nuestros pacientes, independientemente de su edad.

Tumores de la Conjuntiva y de la Córnea

Los tumores de la conjuntiva no son tan frecuentes como los de la piel de los párpados. La mayoría son benignos (75%). En esta sección hablaremos de dos de los tumores conjuntivales benignos más frecuentes: El nevus y el papiloma.

Nevus de conjuntiva

Es una lesión pigmentada, de tamaño variable, que aparece durante la infancia o adolescencia. Normalmente estas lesiones no se malignizan por lo que no suele ser necesario extirparlas. Si hay un aumento del tamaño (normal en la pubertad) o de la pigmentación se recomienda su extirpación para analizar.

Papiloma de Conjuntiva

Es una lesión sonrosada y blanda con un aspecto que recuerda a las fresas (puntos rojos). Suele ser de origen vírico por lo que puede llegar a desaparecer. Si son pequeños no es necesario extirpar porque con frecuencia no crecen. Si aumenta su tamaño o aparecen junto a la córnea se tienen que extirpar, para realizar una biopsia, y aplicar crioterapia (congelar los bordes de la lesión).

Ojo Seco

Evaluación lagrimal mediante tinción y luz cobalto

El ojo seco es una enfermedad de la superficie del ojo que puede causar molestias e, incluso, pérdida de visión en los casos más avanzados. Aparece en aproximadamente un 20% de las persones mayores de 40 años y es más frecuente en las mujeres. La causa del ojo seco puede ser el defecto en la producción de lágrimas o una evaporación excesiva.

Esta enfermedad suele aparecer en dos situaciones:

Mujeres después de la menopausia

Aunque se puede ver también en pacientes que toman contraceptivos orales o en pacientes embarazadas. El ojo seco sería debido a cambios hormonales.

Pacientes con el llamado Síndrome de Sjögren

Suelen ser también mujeres de 40-50 años que presentan, además, sequedad bucal. En algunos casos este síndrome aparece en personas con Artritis Reumatoide o Lupus.

Síntomas del ojo seco

  • Sensación de cuerpo extraño, sequedad. Estos síntomas empeoran en ambientes secos (aire acondicionado) y con el ordenador.
  • Secreción mucosa.
  • Ojo rojo: A veces el ojo se inflama.
  • Lagrimeo excesivo: Debido a los síntomas de sequedad el ojo puede aumentar la secreción lagrimal refleja. Esta lágrima no puede compensar la sequedad crónica que tienen estos pacientes.
  • Disminución de la visión: En los casos más avanzados. Puede variar a lo largo del día.

Test de Schirmer para medir la cantidad de lágrima en superficie

Test de Schirmer para medir la cantidad de lágrima en superficie

Test de Schirmer para medir la cantidad de lágrima en superficie

Test de Schirmer para medir la cantidad de lágrima en superficie

Causas más frecuentes del ojo seco

  • Edad.
  • Fármacos: Hay medicamentos que pueden causar o empeorar el ojo seco. Es importante que el oftalmólogo conozca toda la medicación que toma el paciente.
  • Anticonceptivos orales.
  • Ansiolíticos y antidepresivos.
  • Antihistamínicos: Alergias.
  • Betabloqueantes: Hipertensión y enfermedades del corazón.
  • Diureticos: Hipertensión y enfermedades del corazón.
  • Antiparkinsonianos.
  • Conservantes de los colirios: Los pacientes que se ponen colirios diariamente (por ejemplo pacientes con glaucoma).
  • Isotretinoína: Acné severo.
  • Enfermedades oculares que pueden causar ojo seco:
  • Cirugía ocular: Cataratas, cirugía refractiva (Lásik).
  • Uso de lentes de contacto.
  • Diabetes.
  • El uso continuado de colirios con conservantes puede causar un ojo seco. Por eso es preferible utilizar colirios sin conservantes, siempre que estos estén disponibles.
  • Los problemas de cierre de los párpados pueden provocar que las lágrimas se evaporen con más facilidad.
  • Blefaritis: Inflamación crónica del parpado que puede provocar la aparición de orzuelos o conjuntivitis.
  • Pronóstico: El ojo seco es una enfermedad crónica. El pronóstico suele ser bueno, excepto en algunos pacientes con síndrome de Sjögren. En estos casos las molestias y la pérdida de visión pueden ser incapacitantes.

Tratamiento del ojo seco

Si es necesario se deben eliminar, si es posible, los fármacos que empeoran la sequedad ocular.

  • Evitar ambientes secos.
  • Lágrimas artificiales sustitutivas: Es la base del tratamiento. No hay una lágrima artificial ideal para todo el mundo. Hay que ir probando hasta encontrar la más adecuada. Inicialmente se ponen cuatro veces al día pero hay pacientes que se las tendrán que poner con mucha más frecuencia. Cuantas más veces al día se las tengan que poner más importante es que no tengan conservantes.
  • Geles nocturnos: Se ponen antes de irse a dormir si no es suficiente con las lágrimas artificiales.
  • Tratamiento de la inflamación palpebral (blefaritis) siempre que esta exista.
  • Antiinflamatorios: Durante unos días, cuando persiste el enrojecimiento ocular.
  • Tapones lagrimales: Suelen ser de silicona e impiden la salida de las lágrimas por las vías lagrimales, por lo que éstas permanecen más tiempo en contacto con el ojo. Si mejoran los síntomas se pueden cerrar los puntos lagrimales de forma permanente mediante cirugía.
  • Fármacos que aumentan la secreción de lágrima (secretagogos): Suelen mejorar los síntomas de sequedad en el ojo y en la boca pero, en la mayoría de los pacientes, no se toleran o no se pueden administrardebido a los efectos secundarios que pueden tener.

En los casos más graves o rebeldes al tratamiento se puede añadir:

  • Utilización de geles durante el día: Su efecto dura más que las lágrimas artificiales pero pueden empeorar la visión durante unos minutos.
  • Colirio de suero autólogo: Se realiza con la sangre del paciente. Es lo más parecido a la lágrima humana pero la preparación es compleja y se debe mantener en la nevera.
  • Gafas con cámara húmeda: Las gafas se adaptan a la piel, alrededor del ojo, disminuyendo la evaporación de las lágrimas.
  • Lentes de contacto: Son unas lentes de contacto especiales que consiguen formar una capa líquida entre la córnea y la lentilla.
  • Cirugía palpebral: Cuando las alteraciones de los párpados causan o empeoran la sequedad ocular.
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